訪問介護計画の作成とほぼ同じような作成手順なので、詳細は昨日のブログを見ていただけたらと思います。

訪問介護計画との大きな違いは、「訪問看護指示書」の存在ですね。

訪問看護の利用者は、利用者の主治医が「訪問看護の必要性」を認めた場合に利用できるサービスのため、訪問看護ステーションは、利用者の主治医の「指示」を受けて、訪問看護のサービス提供をします。

その流れというか、取扱いは以下のようになります。

訪問看護ステーションは、主治医から訪問看護指示書が交付されます。（２か所以上の訪問看護ステーションによる訪問看護の場合は、訪問看護ステーションごとに訪問看護指示書を交付されます。

「主治医」とは利用者が加療されている医師のことをいいますが、訪問看護の指示を出せるのは、主治医一人です。主治医以外の複数の医師から、訪問看護指示書の交付を受けることはできません。

複数の医療機関で加療しているっていう利用者もいますよね。その場合、どうするか？なんですが、実際に運営していると「どの先生に指示もらえばいいんですか？」なんて、ケアマネジャーに聞かれることがあります。

その場合は、主治医（主病・主症状の加療をしている医師）が、他の医師の指示を集約して、訪問看護指示書に記載するんですよね。

ただ、ここで稀に問題？面倒？が起きることがあって、医師の中には、「自分が診ていない症状に対して指示は書けない」って、じょっぱる医師もいるんですよね。

何度か、「診療情報提供書」を活用していただけるようにお伝えするのですが、今度は、主治医以外の医師が、「そんなもの（診療情報提供書）をなぜ書かなきゃならないんだ」って。

こんなケースは本当に厄介で、実際に経験しました。何かのプライドなのかな？はぁ。めんどくさい！

こういう時は、ケアマネさんだったり、ソーシャルさんだったり、関係者で協力して医師を説得？するのですがね。

話がそれました。

訪問看護指示書には有効期間というか指示期間が定められています。そしてそれは、最大で６か月となっています。なので、その範囲内で指示が出されるのですが、１か月ごとに指示書を交付する医師もいれば、３か月で交付する医師もいます。受診日から１か月ごとなんていう医師もいるので、ステーションはその管理をしなければなりません。

「主治医が訪問看護の必要性を認めた場合」に交付される指示書を、なぜ訪問看護ステーションが管理するのか？

計画作成上必要ですし、レセプトでも必要だから、指示期限や内容の管理はしますよね。

ただもう一つ、これは医療機関にもよるのでしょうが、指示期間切れを訪問看護ステーションが確認し、主治医へ「指示書発行の依頼をする」という管理です。

医療機関の事務でしないんですかね？ってのは、私が思うことですが、もちろん医療機関が管理して、指示切れする前に、指示書を発行してくれるところもありますよ。

私が強く言いたいのは、「指示書の依頼が訪問看護ステーションから来ないから、指示書を作成していない」というものと、「指示書を送付するから、郵便切手を貼った返信用の封筒を提出して」という、医療機関の在り方に、不思議な「違和感がある」ということです。

まぁ、指示書に関してはここまでとして、訪問看護計画書は、訪問看護指示と居宅サービス計画（ケアプラン）の両方に沿って作成します。

冒頭にも書きましたが、訪問看護計画の作成手順は訪問介護とほぼ一緒なので、昨日のブログを見てみてください。

以下、訪問看護計画書と訪問看護報告書の作成について、流れをまとめましたので、参考になればと思います。

①基準第七〇条に書かれています。内容は、准看護師以外の看護師等が利用者ごとに、訪問看護計画書と訪問看護報告書を作成してくださいってことです。

②計画作成にあたり、アセスメントを取るのは訪問介護と同じです。そして看護師等が作成する計画書の内容は、利用者の希望と主治医の指示、看護目標、具体的なサービス内容等を記載することになっています。そして、指示書だけでなく居宅サービス計画等が作成されている時には、その居宅サービス計画に沿って、訪問看護の計画を立案します。

③次に、訪問看護計画書の目標や内容等について、利用者とその家族に、計画書を見せたりしてわかりやすいような方法で説明をします。そして、訪問看護計画の実施状況や評価も説明を行います。

④そして、訪問看護報告書には、訪問を行った日、提供した看護内容、サービスの提供の結果等を記載します。この報告書は、訪問の都度に記載する記録とは違い、主治医に定期的に提出します。

※この報告書の記載内容と、先に主治医に提出している訪問看護計画書の記載内容で重複する箇所がある場合は、報告書にはこの重複箇所の記載を省略しても差し支えないようになっています。

上記※印のように定められていますが、毎回毎回計画内容を記載して、時間がない！忙しい！って言ってる方いませんか？

⑤理学療法士、作業療法士または言語聴覚士が訪問看護を提供している利用者に関しては、訪問看護計画書と訪問看護報告書は、理学療法士等が提供するリハビリ等の内容についても、一体的に含むものとして、准看護師以外の看護師と理学療法士等が連携して作成することになっています。

⑥管理者の責務として、訪問看護計画に沿った実施状況の把握をし、計画書と報告書に関して、看護師等に助言や指導等の必要な管理を行うということがあります。

※看護師等に、任せっきりにしている管理者さんいませんか？過去に、管理者が責務を果たしていないということで、指定取り消しになったという事例があると、昨日、行政関係者から聞きました。

⑦指定訪問看護事業者には、主治医との連携を図って、適切な指定訪問看護を提供するために、訪問看護計画書と訪問看護報告書を、定期的に主治医に提出してくださいって決められています。

※ここでよく聞くのが、「月末に報告書を作らなきゃならないから残業だ！」とか、「月末は毎月帰宅が22時過ぎだ！」とか、「毎月一日に報告書作らなきゃならない！」とか、「１０日までに報告書提出しなきゃ！」とかがあるんですが、いろ～んな自分たちで作ったルールに囚われているステーションないですか？

計画作成の流れは訪問介護と同様で、訪問看護が注意しなければならないのが、居宅サービスだけでなく、訪問看護指示書が必要だってことはわかりましたよね。

そして、計画書や報告書を作成するのは、准看護師を除いた看護師となっているから、看護師であれば作成するのは、非常勤でも良いというのがわかりますよね。

そう、ここも、「非常勤の看護師は計画書や報告書を作れない」とかいう、独自ルールを作っているステーションもあり、管理者さんが疲弊しているという話も聞きます。

つまり、基準をきちんと理解せずにいると、どこからか湧いて出てきた不明なルールで縛られて、勝手に？業務を忙しくしていたり、複雑化しているということがあります。

わざわざ業務を増やす必要はないと思うんですが、このブログを読んだ方々は、どう思ったか感想を聞いてみたいものです。

一つ書き忘れていたのですが、訪問看護ステーションにおける理学療法士等の訪問は、看護業務の一環とされているので、看護師の代わりに理学療法士等が訪問するという位置付けであることを、理解しておく必要があります。

つまり、訪問看護ステーションからの理学療法士等の訪問には、「看護師による定期的な訪問」が必要ということなんです。

しかし、利用者からしてみたら、今までの理学療法士等によるサービスのみで十分であったわけで、当然ですが、看護師の訪問は必要とされていません。しかし、ルールは「守らなければならない」ってこと理解していただきたいものです。。

最後になりますが、「特別訪問看護指示書」（特指示）が発行されているのに、計画書の見直しや作成さえもしていないっていうステーションってあるんですね～。

状態変化等があったから、特別訪問看護指示書が出されているんですよね。なのに、計画の内容が変わらない？

もしかして、「アセスメントも取ってない？」「評価や見直しもされてない？」「新しく計画作成をする必要を感じていない？」