訪問介護は、実地指導で違反が判明し、
指定取り消し等の処分を受けたとの情報が毎年のようにあるのですが、訪問看護ってあまり聞きません。
私の知っている限りの話なんですが、訪問介護の管理者も訪問看護の管理者も、
きちんと制度を理解している人はいますが、
そうではない人の割合もほぼ同じくらいなんです。
しかも、あくまでも私の耳に届いた情報ですが、
・点滴は抜き差しだけで、バイタルははからない。滞在時間は５分程度。
・管理者含めて看護師２名とあとはリハビリセラピストだけの人員体制。
・精神科指示の訪問看護を介護保険で行っている。
・訪問看護指示で計画作成はするが、ケアプランは見ていない。
・必要なマニュアルは一冊もない。
などがあります。
私は調査員ではないので、確かめたという事実はありませんが、情報源から考えると、ほぼ事実であろうと。
なのに、継続して運営ができているんですよね。
そして、今日も札幌市の集団指導資料でみていきますが、
訪問看護の指導内容は、訪問介護と比較しても、指導の仕方も違う印象がありますね。
訪問介護は、「指摘」して「指導」しているように感じます。
訪問看護は、「指導」しているように感じます。
なんでなんでしょう？
同じでいいと思うんですが、訪問看護の方がゆるく、そして丁寧に指導している印象を受けます。
あくまでも集団指導資料から、私が感じたことですけどね。
では、令和3年度の集団指導資料からになりますが、
資料は、運営基準の説明、解釈から指導し、指摘事項があったことを説明しています。
資料と同じように書いていきますね。
管理者の配置
○訪問看護ステーションの管理者は、保健師又は看護師でなければなりません。
○准看護師、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士は、管理者の長期間の傷病や出張などのやむを得ない理由がある場合を除き、管理者になることはできません。
○管理者は、専らその職務に従事する者でなければなりません。ただし、事業所の管理に支障がない場合は、次の職務に従事することが可能です。
管理者の責務
○管理者は、医療機関における看護、訪問看護や訪問指導の業務に従事した経験のある者でなければなりません。
○管理者は、従業者の管理、利用申込みに係る調整、業務の実施状況の把握などの管理を一元的に行います。
○管理者には、従業者に運営に関する基準を遵守させるため必要な指揮命令を行う責任と義務があります。
とあり、次に
★確認しましょう
管理者は従業者に基準を遵守させるため必要な指揮命令を行う責務があります。管理者が看護職員を兼務している場合には、管理者の責務を十分に果たせているか振り返りましょう。
管理者としての資質を確保するために関連機関が提供する研修などの機会を積極的に活用してください。
と、指導をしています。
なんか、訪問介護とは違いますね。
次は、
看護職員
○訪問看護ステーションにおいては、保健師、看護師又は准看護師は、常勤換算方法で2.5 人以上の配置が必要です。
○基準は最小限の員数として定められたものです。地域におけるサービス利用の状況や利用者数や訪問看護の業務量を考慮し、適切な員数の人員を確保してください。
○保健師、看護師又は准看護師のうち１名は常勤でなければなりません。
常勤とは…
当該事業所における勤務時間が、当該事業所において定められている常勤の従業者が勤務すべき時間数(週 32 時間を下回る場合は週 32 時間を基本とする)に達していることをいうものです。
ただし、育児休業、介護休業等、法律に基づき所定労働時間の短縮措置が講じられている者については、利用者の処遇に支障がない体制が事業所として整っている場合は、例外的に常勤の従業者が勤務すべき時間を 30 時間として取り扱うことが可能です。
※ 常勤であるかについては「当該事業所における勤務時間数」が当該事業所で定められている「常勤職員が勤務すべき時間数」に達しているか否かで判断します。
理学療法士等
○理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士については、訪問看護ステーションの実情に応じた適当数を配置してください(配置しないことも可能です)。
と運営基準の解釈を説明したうえで、
★指導事例から
・やむを得ない理由がないにもかかわらず理学療法士が管理者を務めていた。
・保健師、看護師又は准看護師を常勤換算で２．５人以上配置していなかった。
・常勤換算を求める際、管理者と看護師を兼務している人物の、管理者勤務分も常勤換算に含めていた。
とあり、
★確認しましょう
人員基準を満たさなくなった場合には、速やかに札幌市に報告してください。必要な員数を確保できなくなったのであれば運営を継続することはできません。事業の休止や廃止などの対応策が必要です。
また、常勤換算には管理者としての勤務時間や、理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士は含めることができませんので、注意しましょう。
と、このような集団指導がなされています。
訪問介護と比較するのがよくないのかもしれませんが・・・
訪問介護は、「指摘事項」ってバンって書き出して、説明しているのに対して、
訪問看護は、「運営基準を指導」してから、指摘事項があったことを説明しています。
これって、受け取り方次第ですけど、介護には厳しくありませんか？
なので、説明する順番、伝え方ひとつで、こうも受け取り方が変わるんだなぁと実感しています。
訪問介護とほぼ同じ内容の指摘事項なんですが。
同じ指摘内容なので、私の意見は変わらず、
「これは、基準を知らないのと、勤怠管理をきちんとしてなかったんでしょうね。」
「管理者になる人は、管理者になるために、勉強しなきゃならないと思うんですが、してないんでしょうか？」
っていう意見になります。
そして、理学療法士が管理者というものに関しては、誰も気づかなかったの？誰も基準を知らなかったの？って話です。
これこそ、基準違反も甚だしいと思うのですが・・・
次からの内容はまた少し変わって、
内容及び手続の説明及び同意
○利用申込があった場合には、利用申込者がサービスを選択するために必要な重要事項を説明書やパンフレット等の文書を交付して説明します。
○重要事項説明書には、以下の内容をすべて盛り込まなければなりません。
重要事項には…
① 運営規程の概要
② 看護師等の勤務の体制
③ 事故発生時の対応
④ 苦情処理の体制
運営規程には…
① 事業の目的及び運営の方針
② 職員の職種、員数及び職務内容
③ 営業日及び営業時間
④ 指定居宅介護支援（介護予防支援）の提供方法、内容及び利用料その他の費用の額
⑤ 虐待の防止のための措置に関する事項（新設）
⑥ 通常の事業の実施地域
★確認しましょう。
通常の事業の実施地域内の利用者で、訪問に際し駐車料金が発生した場合、駐車料金に関しては交通費の類であることから介護報酬に含まれ、利用者に請求することはできません。
★指導事例から
■重要事項として記載しなければならない内容が網羅されていなかった。⇒重要事項説明書に盛り込む内容をすべて記載しているか確認しましょう。
■重要事項説明書や契約書中、文書の保存年限について「２年間」としていた。⇒札幌市では条例で保存年限を定めています。
■運営規程等の利用者負担割合や料金表が最新のものに更新されていなかった。⇒令和３年度の介護報酬改定を踏まえ、反映されているか再度確認しましょう。
■重要事項説明書、契約書、運営規程の内容が一致していない。⇒内容が一致しているか、全体の確認をお願いします。
と、このように進めています。
指摘事項であるにもかかわらず、伝え方が訪問介護と違いすぎないですかね？
私の受け取り方かな？
実際、このような進め方なら、「指導」を受けていると感じることができます。
「指摘」が先に来ると、同じ指導でも、気持ち的に？ちょっとというか、ぜんぜん違いませんか？
指導を受けて「納得」できるといいますか、
「指摘」が先に来ると、「反発」「反論」したくなっちゃう人もいるような。
なので、言い方一つ、伝え方一つがとても大切なんだなって、指導内容とは違うところで、私は感心してしまいました！
以下、訪問看護の指導事例を、◇が項目とその説明で、★の後その指摘事項や確認内容を記載していきます。
私の意見は、抜きにして書いていきますので、興味のある方は目を通してみていただけたらと思います。
◇訪問看護の基本取扱方針
○札幌市では、少なくとも年に１回は事業所が提供しているサービスの質を評価し、その結果を具体的な改善に繋げるよう指導しています。
○評価方法は定められておりません。誰が、どんな場面で、どのように評価して改善を図るのか、事業所ごとに適した方法を考える必要があります。
★指導事例から
・指定から１年が経過していたが、質の評価を行っていなかった。
・質の評価は行っていたが、改善に向けた取組みを行っていなかった。
★確認しましょう
事業所が提供している訪問看護の質については、少なくとも年に１回は評価を行い、サービスの質の向上のために改善を図ってください。
◇秘密保持等
○指定訪問看護事業者は、当該指定訪問看護事業所の従業者であった者が、正当な理由なく、その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らすことのないよう、必要な措置を講じなければなりません。
○利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を、利用者家族の個人情報を用いる場合は当該家族の同意を、あらかじめ文書により得ておかなければなりません。
★指導事例
・利用者家族から個人情報利用に関する同意を取っていなかった。
★確認しましょう
同居家族等は、サービス担当者会議等の場で利用者家族の個人情報を用いる場合もありますので、あらかじめ同意を取っておきましょう。
また、署名欄を設ける際には、家族署名欄を個別に用意する等、家族から同意を得たことが明確にわかるようにしましょう。
◇苦情処理
○利用者やその家族から受けた苦情に対して、訪問看護事業者が組織として迅速かつ適切に対応するため、苦情を受け付けるための窓口を設置する等の措置を講じなければなりません。
○苦情を受け付けた場合には、その内容を記録しなければなりません。
★指導事例
・苦情受付表などを用意しておらず、苦情の内容を記録していなかった。
★確認しましょう
苦情がサービスの質の向上を図る上での重要な情報であるとの認識に立ち、苦情の内容を踏まえ、サービスの質の向上に向けた取り組みを行いましょう。
◇事故発生時の対応
○訪問看護の提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村、利用者の家族に連絡し、必要な措置を講じるべきと規定されています。
○事故の状況や事故に際して採った処置について記録してください。
○札幌市に報告が必要な事故は、以下のとおりです。
★指導事例
・札幌市に報告が必要な事故について、報告書の提出を忘れていた。
★確認しましょう
利用者が安心してサービス提供を受けられるよう、事故発生時の対応を定めておきましょう。事故が発生した際は原因分析と再発防止に努めてください。
◇記録の整備
○記録の保存期間については、厚生労働省令と札幌市の基準条例で定められている規定が異なりますので、注意が必要です。
○札幌市が定める記録の保存期間については、次のとおりです。
・訪問看護計画書・・・保存期間が完結の日（当該記録に係る介護給付があった日）から５年間
・具体的なサービスの内容等の記録・・・保存期間が完結の日（当該記録に係る介護給付があった日）から５年間
・主治医からの訪問看護指示書・・・保存期間が完結の日（当該記録に係る介護給付があった日）から２年間
・訪問看護報告書・・・保存期間が完結の日（報告書を主治医に提出した日）から２年間
・市町村への通知に係る記録・・・保存期間が完結の日（通知を行った日）から２年間
・苦情の内容等の記録・・・保存期間が完結の日（当該記録に係る対応が終了した日）から２年間
・事故に係る記録・・・保存期間が完結の日（当該記録に係る対応が終了した日）から２年間
★確認しましょう
「完結の日」とは、当該記録の作成目的が満たされた日を指し、記録の種類によって異なります。また、訪問看護記録書Ⅱ等を電子データで保管している場合は、データの破損等の可能性に備え、バックアップを取るなどの対策をしましょう。
◇モニタリング
○介護予防訪問看護に関しては、介護予防訪問看護計画書に記載したサービスの提供を行う期間が終了するまでに、少なくとも１回は、サービスの実施状況の把握(モニタリング)が必要です。
★確認しましょう
介護予防訪問看護については、モニタリングを行い、把握した結果から評価を行い、主治医及び担当の介護予防支援事業者に報告する必要があります。
◇医療保険と介護保険の適用要件について
(1) 給付調整について
○要介護認定を受けている利用者については、介護保険の訪問看護を算定することが原則となります。
○精神科訪問看護指示書が交付された場合は、要介護認定を受けていた場合でも医療保険で算定します。ただし、認知症が主傷病である場合は介護保険で算定します。
〇特別訪問看護指示書が交付された場合は、その期間における訪問看護は医療保険で算定します。
(2) 末期の悪性腫瘍などの患者の取扱い
要介護認定を受けている利用者に対しての訪問看護であっても、利用者が次の疾病等の患者である場合は、医療保険の訪問看護を算定します。
(3) 精神科訪問看護・指導料等に係る訪問看護の利用者の取扱いについて
精神疾患と精神疾患以外の疾患を有する者に対する医療保険による訪問看護（精神科訪問看護・指導料又は精神訪問看護基本療養費）の利用者は、医療保険の給付の対象となり、同一日に介護保険の訪問看護費を算定（併用）することはできません。
★確認しましょう
特別訪問看護指示書が交付された際や、厚生労働大臣が定める疾病等に該当する等の場合、医療保険による訪問看護の提供となります。
介護保険と医療保険とを自由に選択できる趣旨ではないため、利用者に説明する際や算定する際には注意しましょう。
◇加算について
・緊急時訪問看護加算
○利用者やその家族から電話などにより看護に関する意見を求められた場合に常時対応できる体制にあるとして届け出た事業所が、利用者の同意を得た上で、緊急時の訪問を行う場合に算定できます。
○常時対応できる体制を整えていることだけをもって算定できるものではなく、利用者が緊急時訪問看護加算を算定することに同意した場合に算定します。
○早朝、夜間、深夜に緊急時訪問を行った場合も、早朝、夜間、深夜についての加算を算定することはできません。ただし、１月に２回目以降の緊急時訪問を行う場合については算定可能です。
○１人の利用者に対し、１か所の事業所に限り算定できます。
★指導事例
緊急時訪問看護加算について、常時対応できる体制は整えていたが、利用者に説明して同意を得たことが、同意書などにより確認できなかった。
★確認しましょう
緊急時訪問看護加算は、１月のうちに緊急時訪問がなかったとしても、事業所の体制が整備されており利用者への説明と同意がある場合には算定できます。そのため、利用者には、その旨を分かりやすく説明した上で同意を得てください。
これより以下は、◇の項目の説明、解釈は省略します。
◇ ターミナルケア加算について
★確認しましょう
・ターミナルケア加算の算定においては、ターミナルケアの実施のみでなく、利用者や家族の意向を把握した上で、精神的な状態も含めたケアを行い、記録することが必要です。記録内容について、改めて確認しましょう。
・他の加算と同様に、基準を満たしたうえで、事前に加算の算定の届出が必要ですので、事業所の体制については、事前に確認しておきましょう。
・「死亡日及び死亡日前 14 日以内に～」とは、死亡日にターミナルケアを実施していることを求めるものではなく、死亡日と死亡日前日から 14 日以内のどこかで 2 日以上（もしくは、1 日以上）実施していれば、算定が可能です。
◇医師の指示について
◇医師との連携
◇居宅介護支援事業者等との連携
★指導事例
・指示書に記載された指示が曖昧だったが、医師に確認していなかった。
・ケアプランに位置付けられていない内容をサービス提供していた。
★確認しましょう
指示書の交付を受けた場合は、その内容をかならず確認しましょう。指示事項について記載漏れなどが認められた場合は、主治医との連絡調整が必要です。また、訪問看護はケアプランに沿って提供するものであるため、ケアプランが交付された場合にもその内容を確認し、指示事項とケアプランの内容、実際に提供するサービス内容が一致していることを確認しましょう。
◇訪問看護計画書
★指導事例
・訪問看護計画書の「評価」欄について、初回の訪問看護サービス開始時以降も、利用者に交付する際に記載していなかった。
★確認しましょう
訪問看護計画書の「評価」欄については、初回の訪問看護サービス開始時を除いて、主治医に提出するものだけでなく、利用者に交付するものについても、記入する必要があります。
その際、主治医に提出するものと、利用者に交付するものとで、「評価」欄に記載する文言が同一である必要はありません。
とまぁ、ただただ書き込みしましたが、どこかわからないものってありましたか？
そのわからない部分があるってことは、あとはそこを理解していくだけなので、そんなに難しくないと思います。
ただ、覚え方、運営していくときにどのようにするか？訪問看護師への指導だったり、管理上でってのもあるかもしれません。
そういうお手伝いもさせていただいています。
とにかく私はヘルパー上がりなので、基準をどう解釈し、どう自事業所に取り入れていくかっていう目線でのお手伝いしかできませんが、
私が、他のコンサルタントや行政書士さん等と違うのは、実際に何件もの訪問看護ステーションの運営管理もしてきたし、
現在進行形で、訪問看護ステーションの運営をしているので、より実践的なお手伝いができるということです。
医療ケアのお手伝いは全くできませんが、
ヘルパーさんとの連携部分では、ヘルパー目線でのアドバイスができるので、ヘルパーステーションとより良い連携ができるお手伝いができます。
許認可事業なので、指定を受けるために申請します。
その申請書類の中に、運営規程や苦情措置についての書類があるんです。
上記の指導内容をみればわかると思いますが、
申請時に出した書類の内容を「守っていない」んですよね。
ただ認可を受けるための申請書になっているのではないか？と思ってしまいます。
このように運営します。
苦情があったらこうします。
など、申請の時に、開設後のルールを申請者が定めているのに、
認可を受けて、いざ事業スタートしたら、守っていない。
これは、おかしな話です。
もし、これを読んでいる管理者さんがいましたら、
もしご自分が申請をしていなかったのであれば、
一度、申請書を読んでみてほしいと思います。
そして、現在の状況と異なる部分があったなら、
変更届が出されているかの確認もしてみてほしいです。
昨日と今日で、訪問介護と訪問看護の札幌における指導事例を説明させていただきました。
少しでも、より多くの管理者さんのお役に立てたらと思います。
実地指導は、運営基準を理解し、それを実践していけば怖くもなんともないというのは、伝わったかと思います。
管理者さんに必要なのは、ステーションの一元管理です。
管理するために運営基準を理解する。
理解するということは、正しく基準を解釈するということです。
ご参考になればと思います。